PROCEDIMIENTO DE DECONTAMINACION QUIMICA

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Procedimientos de decontaminación química en áreas de emergencias, a propósito de una intoxicación ocupacional en un Hospital asociada al tratamiento de una paciente intoxicada con paratión.

Prada DB, Aita A, Evangelista M, Piola JC.
Servicio de Toxicología del Sanatorio de Niños (Sertox).Rosario. Argentina. TE-Fax: 0341-4480202.
Correspondencia a: sertox@sertox.com.ar.
Trabajo Original Toxicología Ocupacional
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Resumen

El paratión fue la causa más frecuente de muerte por intoxicación en Rosario hasta su prohibición en 1994. Su elevada toxicidad no sólo generaba riesgos para la salud del paciente sino también del personal de los servicios de emergencia a cargo de su tratamiento. El objetivo de este trabajo es describir dos casos de exposición ocupacional con paratión en personal de enfermería a cargo del tratamiento de una paciente intoxicada con dicho plaguicida, resaltando la importancia del uso de equipo de protección personal y revisar los procedimientos de decontaminación en las áreas de emergencia de los hospitales. Presentación: el 23/04/1990, ingresa a la guardia del Hospital Clemente Álvarez, una paciente femenina, de 63 años por ingestión suicida de 50 mililitros de paratión técnico (96%), desarrollando un cuadro grave con evolución letal. Dos enfermeros, un hombre de 34 años y una mujer de 35 años que estuvieron en contacto directo con las secreciones de la paciente y no usaron medidas o equipos de protección personal, desarrollaron cuadro clínico y en el primero de ellos, bioquímico, que requirió empleo de atropina. Es necesario proveer información, capacitación y equipamiento adecuado al personal encargado de asistir a pacientes contaminados con sustancias de elevada toxicidad. Sería necesario también promover una discusión y adecuada coordinación entre los centros de intoxicaciones y las instancias gubernamentales locales y nacionales de salud responsables de este tema.

Palabras claves: intoxicación ocupacional- paratión-decontaminación.
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Abstract

Parathion was the most frequent cause of death by intoxication in Rosario, Argentina to
its prohibition in 1994 went. Its high toxicity did not only generate risks for the health of
the patient but also to the personnel of the emergency room in charge of its processing.
Case report: in 04/23/1990 enters to the guard of the Clemente Alvarez Hospital, a female patient of 63 years’ old by deliberate self poisoning with ingestion of 50 milliliters of technical parathion (96%), developing a serious picture with deadly evolution. Nurse # 1 presents drowsiness, nauseas, bradycardia, salivation and an episode of vomiting, thirty minutes after beginning the attention of the patient before mentioned. The dosage of pseudo cholinesterase was 3000 mUI/ml (Reference value: 3500-9000mUI/ml). The clinical picture reverts with intravenous administration of 2 mg of atropine. Nurse # 2: a 35 years’ old female presents drowsiness after thirty-five minutes of begun the decontaminación of the same patient, does not require atropine and is not measured the cholinesterase. In both cases the nurses were in direct contact with the secretions of the patient and they did not use measures or personal teams of protection. It would be needful to provide information, training and adequate equipment to the personal responsible for attend patients contaminated with substances of high toxicity. It would be needful also to promote a discussion and adequate coordination among the poison centers and the governmental instances of responsible health for this theme.

Key words: occupational poisoning- parathion- decontamination
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Introducción

El paratión fue la causa más frecuente de muerte por intoxicación en Rosario hasta su prohibición en 19941. Su elevada toxicidad (DL 50 = 3 mg/kg) no sólo generaba riesgos para la salud del paciente sino también del personal de los servicios de emergencia a cargo de su tratamiento.

El Sertox (Servicio de Toxicología del Sanatorio de Niños) de Rosario, Santa Fe, Argentina, provee desde 1990 información, asesoramiento y atención sobre intoxicaciones en forma permanente, las 24 horas del día, los 365 días del año, a instituciones de salud y a la comunidad de toda la región en tres modalidades de atención: personal, telefónica y por correo electrónico (esta última a partir del año 2001 a través de su página www.sertox.com.ar). Entre las instituciones de salud a las que se provee de asesoramiento y atención toxicológica permanente están los hospitales y efectores periféricos de salud municipal de la ciudad de Rosario, resaltando entre ellos al Hospital de Emergencias Clemente Álvarez que es un centro de referencia en la región para la atención de emergencias, incluyendo a las relacionadas con sustancias tóxicas.

El objetivo de este trabajo es describir dos casos de exposición ocupacional con paratión en personal de enfermería a cargo del tratamiento de pacientes intoxicados con dicho plaguicida, resaltando la importancia del uso de equipo de protección personal y revisar los procedimientos de decontaminación en las áreas de emergencia de los hospitales.

Presentación.

Paciente: el 23 de abril de 1990, a las 10.30 horas ingresa a la guardia del Hospital Clemente Álvarez paciente femenina, de 63 años por autointoxicación intencional de 50
mililitros de paratión técnico (96%. Marca Comercial sin identificar). Al examen clínico, 90 minutos después del ingreso, la paciente presenta vómitos espontáneos, salivación y broncorrea, fasciculaciones musculares, dificultad respiratoria y depresión del sensorio.

Se realiza decontaminación externa con abundante agua y jabón y recontaminación interna (lavado gástrico con suero fisiológico) previa intubación. Comienza el tratamiento con atropina 25 mg. y pralidoxima 2 g. (Contrathión ®). Ingresa a UTI, hace un paro respiratorio y es conectada en asistencia mecánica respiratoria (AMR).Fallece a las 8 horas de su ingreso. Determinación de Colinesterasa sérica al ingreso: 126 mUI/ml.

(Valor de Referencia: 3900/9000 mUI/ml)
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Enfermero 1: 34 años, varón. A los 30 minutos de comenzar la atención de la paciente presenta mareos, nauseas, bradifigmia (56 pulsos por minuto), salivación y vómitos (un episodio). Se aplican 2 mg de atropina y el pulso se normaliza (90 pulsaciones por minuto). Determinación colinesterasa sérica: 3000 mUI/ml. El enfermero realizó la decontaminación externa de la paciente sin usar guantes, barbijo ni ninguna otra medida de protección y estuvo en contacto directo con la piel, las secreciones y los vómitos contaminados con paratión de la paciente. No requirió internación y es controlado por consultorio externo.

Enfermera 2: 39 años, mujer. A los 35 minutos de comenzar la decontaminación de la paciente la enfermera se siente mareada. Por el antecedente del enfermero 1 es retirada del ambiente. No requirió atropina. No se midió colinesterasa sérica.

Discusión.

Durante el incidente que se analiza en este trabajo dos enfermeros de un Hospital de Emergencias fueron expuestos a una paciente contaminada con paratión. Como resultado de ello uno de los enfermeros desarrolló síntomas clínicos y bioquímicos de intoxicación con organofosforados que requirió tratamiento. Estos trabajadores de la salud no tenían vestimenta ni medidas de protección adecuada mientras realizaban las maniobras de decontaminación en la paciente intoxicada. Nos encontramos así frente a
un episodio de intoxicación ocupacional que afectó al personal de salud asociado con el
tratamiento de un intoxicado con paratión.

En Rosario y su zona de influencia han existido entre 1977 y 1994, más muertes por paratión que los 21 casos mencionados en nuestros registros2, que incluyen las personas que murieron sin llegar a recibir atención médica. La tasa de letalidad representa una base útil para calcular la frecuencia de intoxicaciones. Usando dos indicadores: uno propuesto por la OMS de 50 casos -hospitalizados y no hospitalizadospor cada defunción y otro de Baker y colaboradores, de 1 muerte por cada 500 casos, para las 21 muertes registradas en Rosario, en los períodos de tiempo considerados, el número total de intoxicaciones por paratión, debió ser de entre 1050 y 10500 pacientes3.

El paratión fue la causa más frecuente de muerte por intoxicación en Rosario hasta su prohibición en 19941. Su elevada toxicidad (DL 50 = 3 mg/kg) no sólo generaba riesgos para la salud del paciente sino también del personal de los servicios de emergencia a cargo de su tratamiento. Actualmente, este plaguicida ha sido reemplazado por otros organofosforados que si bien, son más seguros implican al igual que el anterior una posible fuente de intoxicación durante el tratamiento de pacientes intoxicados con ellos.

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En nuestro país no existen normas oficiales con planes para el manejo de pacientes contaminados con sustancias tóxicas como sucede en otros países, como EEUU4, donde la “Joint Commision on Accreditation of Healthcare Organizations” exige que los hospitales posean planes para el manejo de pacientes contaminados5, aunque esas recomendaciones no incluyen medidas de protección para el personal de salud que asiste a estos pacientes. En Georgia pocos hospitales de emergencias tienen personal capacitado, equipamiento y procedimientos para asistir en forma segura a pacientes contaminados 6-8.

Creemos que en Rosario y en toda la Argentina, es necesario plantear y solucionar este tema, ya que no sólo es necesario para tratar personas contaminadas por autointoxicaciones voluntarias (como en esta presentación) sino también para estar preparado para incidentes industriales y ataques terroristas como el registrado en 1996 en Tokio, Japón, con Sabún9.

Este tema exige la adquisición de equipos de protección y el entrenamiento en su manejo. Es fundamental una adecuada coordinación entre los servicios de salud, los centros de intoxicaciones y las instancias locales y nacionales de salud pública para poder proveer una vigilancia sobre fugas de agentes químicos, facilitar la rápida procuración de equipos desde fuentes externas, proteger a los trabajadores de la salud e informar al público sobre contaminantes.

Bibliografía

1. Piola JC y Ezpeleta DC. Aspectos médico-legales de la intoxicación aguda con compuestos organofosforados anticolinesterasa. Revista de la Sociedad de Medicina Legal de Rosario, Año 4-Número 6. Pág. 12-17. Diciembre de 1997.

2. Piola JC y Prada DB. Influencia de medidas regulatorias en la morbilidad y mortalidad por talio y paration en Rosario. Acta Toxicol.Argent. (1999) 7(2):41-43.

3. OMS (1992) Consecuencias sanitarias del empleo de plaguicidas en la agricultura. Ginebra, Pág. 86,

4. Burgess JL. Hospital evacuations due to hazardous materials incidents. Am J Emerg Med 1999; 17:50--2.

5. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Accreditation standards for hospitals, 2000. Oakbrook Terrace, Illinois: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 2000; sections ECI.5e, ECI.5i, and ECI .6l.

6. Sharp TW, Brennan R j, Keim M, Wiiliams R3, Eitzen E, Lillibridge S. Medical preparedness for a terrorist incident involving chemical or biological agents during the 1996 Atlanta Olympic games. Ann Emerg Med 1998;32:214--23.

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7. Meehan P, Tooracy KE, Drinnon J, Cunningham S, Anderson N, Baker E. Public health response for the 1996 Olympic games. JAMA 1998;279: 1469--73.
8. Ghilarducci D, Pirallo R, Hegmann K. Hazardous materials readiness of United States level 1 trauma centers. J Emerg Med 2000;42:683--92.

9. Okuma T, Takasu N, Ishimatsu S, et al. Report on 640 victims of the Tokyo subway satin attack. Ann Emerg Med 1996;28:129--35.